这种情况可以申请救助的。) i, R, I: O% V0 j+ i7 ~5 }
中国重症儿童救助网：http://www.99et.org/
5 o$ t+ f5 m( Q1 n6 {$ C 中国社工协会儿童希望救助基金工作部：http://www.childrenshope.org.cn/
0 \6 B2 ^/ n: y8 [0 a; D9 f, \儿童希望救助基金申请填写说明
% v: u. O+ ?; [8 O! r& V目前可以通过填写表格向工作部申请贫困家庭的儿童医疗助医项目（具体救助内容请参看“医疗项目”中各项目说明）。请您下载并完整填写申请表，通过邮局寄到基金工作部。 . I: t. e7 ~1 A2 r
“贫困家庭病患儿童情况登记表”填写说明
/ m. v4 p! [3 e8 u0 b) P( e申请资助的患儿家庭，请按照以下说明填报，若申报资料不符合要求，将影响项目的审批和资助。
7 a! h+ D( M# i8 a( L/ _9 U8 G( A1． 以下由资助方填写的内容，申请家庭不要填写：6 a3 t5 b: v% o% G
l 申请表封面的项目编号；$ V% r8 ]9 }/ `9 w# o
l 申请表封面的申报日期：此日期为资助方确认申报资料齐全、合格后填写的日期，资助方将以此日期为正式收到申请的日期；
* f$ S2 b$ U- x3 K* q7 Q, sl 申请表第1页：费用预算、家庭承担数额、手术医院、主治医师、住院时间由资助方填写；
D( f# q0 y; i+ [7 d F# s( K2． 以下须由家庭所在地街道居委会、乡镇政府或地方民政机关填报的内容：
4 L7 X! I, u/ _4 _( d( S- il 申请表第1页：家庭所在地区情况包含的所有内容，并必须填写负责人的姓名和联系电话（最好为座机），以便核实情况；8 G/ X* p/ ^9 U
l 经济状况证明的两个表格必须有单位、乡（镇）政府或街道居民委员会的盖章方为有效；3 G1 r* J% _: K7 Z9 \
3． 以下为患儿监护人必须填写并签名的内容：& _2 i6 {+ Q' _4 u$ B; B' R
l 申请表第3页：患儿在成长过程的介绍和患儿监护人对手术捐助人要说的话两项内容均须有监护人的签名和签字日期；
* n+ V O! m7 c! Nl 申请表第4页：提供的所有身份证和户口的复印件上面均需要有本人的签名和签字日期；3 l" O4 F- W+ |' ?
l 申请表最后一页：患儿监护人在阅读了申报须知所有内容后，必须签字认可，否则按照无效申报表处理。
4 J6 A! f U, \4 Q3 S4． 照片要求：* F0 t" e6 v D% D" C
正面免冠近期照片，衣着整齐，以日常生活为背景拍摄为佳，5寸或6寸彩色光面照片即可。$ G$ W" }- Z1 }8 G$ ~/ \/ b; D( _9 X
5． 患儿情况简介
0 y' E, j% o7 w! o( A+ ~, l4 m3 S$ ll 患儿在成长过程的介绍：要求写一篇150字以上的患儿成长故事以及家庭背景故事方面的短文，五个问题作为参考使用；
) x/ D- K {( N0 U% b6 ?$ F+ H4 G$ Fl 患儿监护人对手术捐助人要说的话：用患儿家属自己的语言写自己的真实感受，不必写感谢特定的人或单位，一律统称手术捐助人即可。
" L. A8 D3 A! m' E邮寄地址如下：, ^' L6 L* s- ~4 E( s- D
中国社工协会儿童希望救助基金工作部 北京市北京朝阳区西坝河南路3号 浩鸿园 趣园1C 100028
B: G0 t& {) l1 {5 Y8 @或通过email发至：george@childrenshope.org.cn
/ T& i3 o8 R) v3 d7 V9 z! i N4 z
" w& V) H) r( i( E5 a" i; m6 u9 J
, t: E( g) c& w4 A贫困家庭病患儿童
" `2 Z& l5 g4 D情况登记表1 m3 b6 y' a2 @& ]
f t( w* r* I4 a9 n1 L# F" s: M4 H" V8 u& I
. k5 q0 _, a8 g
# j% f2 a! C: t" U
: V) K6 \5 e: Q2 _6 \& b2 H m; E3 S; _' h+ N+ H; q8 v1 e* s
9 E( }6 n& v: _$ p
& \' E5 R' G4 ]* ], ^/ ~" v& ^: ^
+ u, Y6 X# @; w1 K0 X7 b; X7 y2 V {( M: t- d' o
8 I! t/ M* s# J2 U0 j& ] i
- T" R0 V1 ?& P% r9 I2 p4 d- G患儿姓名： 性别： 出生日期： 年 月 日. ]& G) i: t" X( @* `* ~
籍贯： 省 市（县） 0 l Z" ^2 v) s) g
联系人： 电话/手机：
# V% T, R- k& T Q( v: b电子邮件：
- r3 k* g: a0 ]5 B7 s* R4 L申报日期： 年 月 日 ; V- k1 v3 P4 j" c4 E: a. `
: S2 j# p3 z+ b+ X o
患儿情况登记表
5 u' a8 }$ w" J姓名 性 别
# k, p" O! e: ]5 ~, \出生日期 年 月 日 民 族
: J9 a: C, V5 o) ~0 R户口所在地 省（市） 市（县）7 R% t& r8 ?3 S1 O3 U
身份证号 5 f* P. P' P. c
病情诊断 （唇裂/腭裂/尿道裂/马蹄内翻/心脏病）：+ e8 [6 q M" X* c0 g* {* j
费用预算 家庭承担数额
3 }3 {' X |( S/ r手术医院 主治医师
- Z) l9 ? b& x住院时间 年 月 日 至 年 月 日3 X, J5 W$ {6 h" x
家庭所在地区情况
2 z0 B, |2 s( t1 z6 } s# d7 ~家庭年总收入 家庭人口 $ R$ a) d" L, \( O& P) ]4 V
家庭劳动力人口 当地人均年收入 : T5 ?- k& U: `* [3 b, G" l
家庭所在地区居委会或乡（镇）政府
0 l3 ?4 C; ], q0 m负责人 电话
/ ]) u( i- k# D- x说明：$ k% _! r' e t0 t* P; m) S
注：至少附彩色生活照片两张4 u( @9 v% _& n
8 J3 h1 i) G6 V. O
申请人家庭情况表; q, C/ L) L$ i) J+ A
（如申请人没有父母或父母没有民事行为能力，则为其监护人）
6 }0 o% Q9 b, l4 Q9 E+ a, o2 e$ h9 \ 父 亲 母 亲5 H" Y3 U& B7 S+ |0 W5 }
姓名
* i7 X) c/ M( U性别 6 r& @, |; @- ^
出生日期
" @5 N0 |4 B4 M2 `6 \# h身份证号 * I* x" x. _* e+ V7 j$ z+ ]9 p
民族
! r6 Q" n7 [3 |. {6 z) z文化程度
+ k3 m9 O/ _% X6 q! Y" {- y; _6 F工作单位或生活来源 # I% N! a, b' [9 D
职务/职业 2 Y2 x3 Z8 A; U }
年收入 m* ~! M& q0 D; q; S
健康状况 6 y% L" n3 l9 a. W- g& H
电话 ; } N5 B9 \0 u6 a. X1 r
电子邮件 1 d+ n3 a* P8 t- r9 z% `* A
家庭住址 $ ?4 E' E3 p& s
邮政编码
w2 [2 |) V+ X0 W6 ]; T$ d5 U# w家庭其他成员情况5 ?; R- t! T5 u) w
姓名 年龄 工作单位 与申请人关系 备注; X) j$ w7 p- O& o
/ S/ D, k6 u* W3 ~7 B. p' N# Y
1 A, t2 r/ _0 Y6 F/ u4 E; C
) o* l+ W8 M( P& h" l: f
6 Q K3 ?5 c2 k( u1 M( | : ~) v, _2 s( }& i( `& }6 f7 S
! ^4 k. }& ^$ p) u+ b
3 q7 J/ H0 i% U; a 0 l2 q* C' V9 e4 G, I
患儿情况简介7 d7 Y d$ P$ n& u, c0 H
患儿在成长过程的介绍：(请参考后面的附注说明,尽可能详细一些) 1. 孩子是什么时候出生的?病情如何?2. 如果以前带孩子看过医生,是什么时候?医生如何诊断?3. 如果没看过医生,是为什么?4. 孩子出生后到现在和别的孩子比有什么其他方面的差别?体质好不好?性格怎么样?5. 孩子在照顾上有什么样的困难吗? 孩子有什么特别的地方吗?, @1 R( o' @& \' n5 u
患儿监护人对手术捐助人要说的话: : u1 j; W0 q9 q. f& l3 X3 `
4 y: e5 ~6 @9 E5 P" r% G- \* \附件一 身份证明
# f! k: Z* F6 C2 \- @+ J" \申请人的户口或身份证明粘贴处：
* L) ^- n% p% q/ r1 E申请人父母（或监护人）的身份证和户口证明：" u* M; g( |2 W# E- V! X
# r' r% ?' s( @7 M+ a0 U/ ^' a! r
附件二 患儿术前病情诊断/ h: ^% l4 O; h0 P c$ i) F# ]
患儿的疾病部位照片：
) j% T; X' E5 A' Y* A医院诊断/检查证明（心脏病需要彩超检查）：
8 r7 K3 y6 u% ~
, v$ ]6 a1 M- Q: f) y4 n I5 T* M附件三 经济状况证明. b5 n6 E% c# \- v4 ^) ?6 ]2 n1 @
申请人家庭经济收入状况证明：上一年度全年经济收入状况
/ Q% a" E) |& d8 u7 _2 s 全年固定收入 其他收入 说明4 [+ a& q9 T& \/ C" W
父亲
1 o, V3 K& s* O) I' I* {! V母亲 3 e% k+ e& R# S( I3 p
其他有经济收入的家庭成员
/ y+ P8 ^) }( A% s9 n2 g% L合计 % \3 f8 q g! r$ U5 l# w
本年度当前经济收入状况+ t* m* ^" S x, }5 a
月平均固定收入 其他收入 说明: R" Y, I2 p8 L/ [+ Y U
父亲
# e- Y" }& n" n母亲 6 t- r8 h+ ]7 R' A0 D( ~3 y# G
其他有经济收入的家庭成员 & ?" ?9 v% l" Y4 i: T7 ?
合计
1 Z3 o, f0 D8 A2 @) z9 q: ]# N( w单位、乡（镇）政府或街道居民委员会盖章年 月 日 : \' @% i2 n' `1 m8 g
申请人家庭经济状况证明：财产明细2 _* s8 a) v2 }2 Y& d5 c
类别 价值（元） 备注- L" u+ N% q; q: t! b' R. V; k
住房
0 z3 j3 Q; f$ c8 V5 l储蓄 + s3 j, j$ B' W+ C
农机、车辆等 $ @# c. ]+ b' E8 k
家电 / I+ U3 U- T, s4 [* n
家具
- E; F+ o" \ a0 t养殖
: R$ [ R' J. `其他贵重物品
. e' F. ~, b+ ]- f& p) s合计
3 |% b/ _( L! Z7 T/ T4 U z% |" H8 n债务情况) d7 t9 k5 I% k; o. p9 @ O
缘由 金额（元） 说明& k! |! S* ^7 U7 f1 p8 b, X& P& y
& k0 A6 V' m5 G0 w, p+ C 1 ~2 u% Y3 C1 U1 t3 ^+ H
9 z" n7 c0 X/ V7 @2 M% a
合计 7 s. |9 }4 G% S0 a
乡（镇）政府或街道居民委员会盖章年 月 日
- H/ ^7 Y# Z/ ^% a 7 V- V" X# f% ]! K6 ?' \& ?5 S1 ] y
附件四 术后小结
( D( {' V. i) a患儿的疾病部位术后照片：
' ?1 \+ u- H# W b) Y手术医疗报告：
7 r, S0 q* e- E# n- R 6 K. q% `4 q+ w8 Q- T, w2 u, S% f
附件五 术后回访
) J% o5 u/ h" f/ o患儿的疾病部位术后照片以及生活照片（不少于两张）：$ U# j. U5 y3 m7 \" s' q# ?
术后回访报告：( `+ }( r, q/ q
注：术后回访一般安排在手术出院六个月之后! ?% m% X" ?" ]& n7 ~
' K$ m5 a9 {9 {9 e) n, q# D申 报 须 知7 W+ P4 A) p0 N/ h2 B# I9 Q+ g
6 \- W( @3 T; h1 f B+ H
1. 贫困家庭病患儿童情况登记表由儿童希望救助基金工作部（以下简称儿童希望）制作，解释权归儿童希望；4 x) V+ t1 T0 _8 ]) [
2. 该项目救助范围为0-14岁具有中国国籍并具有手术适应症的心脏病（房、室缺）和唇裂、腭裂和尿道下裂、马蹄内翻等的贫困家庭儿童；, r% z3 h$ L5 ?0 D; o
3. 患儿的所有申报资料由患儿的法定监护人负责填报，并保证所有资料的真实性和完整性；
4 Y! R; ~$ U/ j' k0 Z4. 本登记表的递交并不代表已经获准得到医疗救助；; [6 [3 g# J' J( L6 r$ ^$ \
5. 儿童希望负责所有申报资料的审核和审批工作； M1 z4 I5 d) t1 K9 w& |2 }1 N
6. 得到儿童希望审批资助的患儿手术安排由儿童希望统一协调负责；' K* w. r7 p4 P
7. 患儿手术方案认定以及手术后果由患儿监护人承担；
+ D* C" L8 K+ K5 T8. 对申报资料中出现的虚假、伪造或隐瞒等行为，儿童希望将追索其所获得的全部医疗资助，情节严重者将对之采取行政或法律手段进行诉讼；& j! i* Y/ x" A1 |6 a% E
9. 所有得到医疗资助的患儿监护人均有责任和义务为捐助人提供必要的反馈信息和照片等；
9 b/ _4 K/ f4 x, e0 K4 a10. 所有得到医疗资助的患儿监护人均有责任和义务配合儿童希望用于公益目的宣传和采访活动，并同意使用照片、录像等资料；
?; {% {; h6 \
7 ?4 j. ]7 ]) t3 s' q6 `我确认已经阅读了以上全部条款，并同意所有申报规定。0 }0 n+ ^) M+ j/ H2 O2 ~) T
[; `" O7 P0 P" @: h/ S
0 ^) M" \$ D0 I5 J" B! q) Z
患儿监护人签字：
. \0 {: ]" }" ^7 P; K: e( @2 [6 l
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